Pubertetsutveckling
[Barnets tillväxt- och mognadsperioder]
Människan karakteriseras av en lÃ¥ng barndom innan pubertetsutvecklingen startar. Under barndomen är pubertetsutvecklingen hämmad av starka centrala neurologiska mekanismer som minskar vid tio- till elvaÃ¥rsÃ¥ldern för flickor och elva- till tolvÃ¥rsÃ¥ldern för pojkar. Puberteten startar dÃ¥ denna hämning faller bort och man kan sÃ¥ledes tala om att en ”pubertetsbroms” normalt reglerar Ã¥lder för pubertet. Flickor har en tydligt svagare broms än pojkar vilket visas dels av den tidigare pubertetsstarten och dels av att nästan alla barn som gÃ¥r in i en för tidig pubertet är flickor. Pubertetsstarten orsakas av ökande gonadotropinpulser som stimulerar testiklar och ovarier till att börja insöndra könshormoner.
Pojkarnas pubertetsutveckling
| För pojkarna orsakar manligt könshormon, testosteron, tillväxt av genitalia och maskulin kroppsbehåring, en väsentlig ökning av muskelmassan och breddökning av axelpartiet. Testosteron omvandlas i viss mån hos pojken till östradiol och de båda könshormonerna ökar anabolismen genom ökande tillväxthormon-, IGF-I och insulinnivåer som tillsammans inducerar den pubertala tillväxtspurten. | Under puberteten orsakar könshormonerna en temporär ökning av anabolismen beroende på höga nivåer av tillväxthormon, IGF-I och insulin. Tillsammans ger detta en markant ökning av tillväxthastigheten. |
Testikelvolymen är cirka 1 ml. under barndomen fram till pubertetsaktiveringen.[4] Genomsnittlig startålder för pojkars pubertet är omkring 11,5 år då testiklarna har vuxit till 4 ml. volym och börjar ge ökande nattliga testosteronnivåer i cirkulationen. Tillväxtspurten brukar bli skönjbar vid en testikelvolym av 6-7 ml. då testosteronproduktionen blivit högre. En snabb kroppslig pubertetsutveckling och tillväxtmaximum på genomsnittligt 9 cm/år under en kort period sammanfaller med 10-12 ml. testikelvolym vid omkring 14 års ålder. Östrogennivåerna är då ofta så höga att många pojkar reagerar med en övergående tillväxt av bröstkörtlarna, så kallad gynekomasti. Denna är ibland enbart ensidig.
Vuxen testikelstorlek är 17-25 mL och en volym <10 mL hos fullpuberterad pojke/man är sannolikt alltid patologiskt med störd könscellsproduktion vilket då signaleras av förhöjda FSH-nivåer. Vid Klinefelters syndrom som förekommer hos 1 av 700 pojkar/män blir testisvolymen aldrig över 5 mL; oftast är den <3 mL efter full pubertetsutveckling.
För pojkar räknas puberteten vara försenad om testiklarna är mindre än 4 ml. vid fyllda 14 år och ingen pubertetsutveckling har skett, och för tidig om könsutvecklingen startar före 9 års ålder.Bestämning av testikelvolym är alltså väsentligt för bedömning av pojkars tillväxt och pubertetsutveckling. Det vanligaste misstaget är att överskatta testikelvolymen. Man bör därför vid palpationen omfatta testikeln med fingrarna så fullständigt som möjligt så att form och grad av fasthet (mjuk, fast, spänd) kan noteras. Bitestikeln ska inte inkluderas i volymbestämningen. Förekomst av vidgade blodkärl (varicocele) är inte ovanligt och skall noteras. Båda testiklarna ska identifieras till volym och läge.
Figur 6. Orkidometer används kliniskt för uppskattning av testikelvolym. Testiklarna börjar insöndra testosteron vid 3-4 ml. volym vilket indikerar pubertetsstarten. Maximal tillväxthastighet sammanfaller med 10-12 ml. Vuxenstorlek motsvarar genomsnittligt 17-25 ml. En volym <10 ml. hos en fullpuberterad individ talar för gonadskada med defekt könscellsbildning.
Tannerstadier – pojkar
|  Genitalutveckling (G) och pubesbehåring (PH) pojkar (pdf) |  Genitalutveckling (G) och pubesbehåring (PH) pojkar (G och PH stadierna behöver inte utvecklas parallellt) |
 |
G1. Den infantila situationen dvs testes, scrotum och penis har ungefär samma form och storlek om under småbarnsåldern.
PH1. Inga eller infantilaljusa h̴r avlanugotyp. Testes typiskt 1 Р2 ml |
  |
G2. Förstoring av scrotum och testes. Scrotalhuden blir rödare, tunnare och rynkig. Liten eller ingen förstoring av penis.
PH2. Sparsamma spridda raka, lätt pigmenterade hår vanligen vid penisroten. Testes typiskt 4-5 mL. |
  |
G3. Förstoring av penis först huvudsakligen i längd. Fortsatt tillväxt av testes och scrotum PH3. Fortfarande glest växande men mörka tydligt pigmenterade, krullade hår vid penisroten. |
  |
 G4. Förstoring av penis längd och bredd samt utveckling av glans. Ytterligare förstoring av testes och scrotum.
PH4. Pubesbehåring av fullvuxen typ men ej i utbredning (behåring till inguinalvecken men ej på lårens insida). |
  |
 G5. Genitalia av vuxen typ och storlek.
PH5. Vuxenbehåring till typ och kvalitet med spridning i form av horisontellt (s.k. kvinnlig) mönster samt behåring |
Flickornas pubertetsutveckling
Denna startar genomsnittligt mellan 10 och 11 års ålder då östrogennivåerna stiger och ger en begynnande tillväxtspurt via ökade tillväxthormon-, insulin och IGF-I nivåer. Tillväxtökningen startar några månader före starten av bröstutvecklingen. Pubesbehåring börjar uppträda inom något halvår. Den maximala tillväxtspurten som motsvarar cirka 8 cm/år sammanfaller med bröstutvecklingsstadium B3. Den första menstruationen, menarke, inträffar genomsnittligt vid cirka 13 års ålder, ungefär ett år efter maximal tillväxthastighet och då tillväxthastigheten börjar bli långsammare. De normala åldersvariationerna för flickors pubertetsstart är 8,5 till 13 år och för menarke 11-15 år. På individnivå ska dock pubertetsåldrar för pojkar och flickor jämföras med familjens pubertetsåldrar och inte med populationsgenomsnittet.
Tannerstadier – flickor
| Bröstutvecklingsstadier | Pubesbehåring, kvinnlig |
| Bedömning av pubertetsutveckling flickor – bröstutvecklingsstadier (pdf) | Kvinnlig pubesbehåring (pdf) |
 B1. Den prepubertala, dvs infantila situationen. |
PH1. Den prepubertala situationen. |
  B2. Pubertetsstart med tillväxt av bröstkörtelparenkym som kan vara mjukt eller hårt och ömmande. |
 
PH2. Sparsamt spridda raka, lätt pigmenterade hår vanligen längs labiae. |
  B3. Ytterligare tillväxt av körtelparenkym samt tillkomst av fettväv. Bröstet får en mer rundad kontur. |
 
PH3. Ökande utbredning med spridning på bredden över labiae. Fortfarande glest växande krullade hår, tydligt pigmenterade. |
  B4. Areola och bröstvårta avskiljer sig som en andra, separat upphöjning ovanför bröstkonturen. Bröstutvecklingsstadier (OBS stadium B4 kan i vissa fall kvarstå i vuxen ålder). |
  PH4. Vuxen behåring till typ och kvalitet med spridning i form av horisontellt, s.k.. kvinnligt mönster (behåring även på lårens insida). |
  B5. Fullt utvecklat bröst. Areola i nivå med huden, endast bröstvårtan framskjutande |
  PH5. Hos 10 % sker ytterligare spridning utanför pubestrekanten; lateralt på låren samt upp över linea alba. |
[4] En tvärsnittsundersökning frÃ¥n Bulgarien av 6.200 pojkar 0-19 Ã¥r gamla rapporterade testisvolymen omkring 1 ml frÃ¥n födelsen ända till knappt nio Ã¥rs Ã¥lder (för nioÃ¥ringar var 5:e till 95:e percentilomrÃ¥det 1,0-2,0 ml). I motsats till nÃ¥gon testistillväxt ökade penislängden med drygt en cm frÃ¥n födelsen till nio Ã¥rs Ã¥lder (frÃ¥n 3,6 till 4,7 cm. Vid tio Ã¥rs Ã¥lder var testisvolymen omkring 2 ml och vid 11 och 12 Ã¥rs Ã¥lder respektive 3 och 5 ml. Vid 14 och 15 Ã¥rs Ã¥lder respektive 11 och 13 mL. PubesbehÃ¥ring uppträdde vid en medianÃ¥lder av 12 Ã¥r. 19-Ã¥ringars testisvolym var 16,3 mlmed SD 4,5 ml och 5:e till 95:e percentilomrÃ¥det 10 – 25 ml (Tomova 2010).
| Manusförfattare: | Lars Hagenäs, docent, barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm |
| Publicerad: | 2012-05-14 |
access_time 2020-03-06 00:16:31