När ska man skriva remiss till barnläkare

[Remiss]

Längdposition, tillväxt-, vikt- och BMI-förlopp är generellt känsliga markörer för att upptäcka sjukdom eller konstitutionella tillstånd som påverkar tillväxten. Korrekt ifyllda tillväxtkurvor är ett unikt instrument men bara ett av flera hjälpmedel vid bedömning av barns fysiska och psykiska hälsotillstånd. De kompletterar en noggrann anamnes och fullständig somatisk undersökning vilket inkluderar en adekvat pubertetsbedömning i förekommande fall.

Målsättningen med att här ge några mycket trubbiga tillväxtkurvregler för remiss till barnläkare är att tidigt uppmärksamma barn med hypotyreos, rakit, Turners syndrom, cystisk fibros, celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom för att nämna några exempel. Även barn som far illa på grund av omsorgssvikt kan visa tillväxtavvikelser. Inte bara kortväxthet utan också oväntade avvikelser uppåt på kurvorna ska uppmärksammas. Längd och längdutveckling ska bedömas i relation till viktutveckling, förloppet på BMI-kurvan kan vara upplysande. Vid snabba, oväntade, avvikelser på längd och viktkurvorna är felinprickade värden sannolikt den vanligaste orsaken.

De åldersperioder som kan vara informativa för bedömning av tillväxtmönster är:

1. längd- och viktutveckling från födelsen fram till ett års ålder,
2. längdpositionen vid två års ålder,
3. längdpositionen vid skolstart,
4. längdpositionen vid pubertetsstart,
5. totala pubertetstillväxten från pubertetsstart (definierat som testis 4 mL respektive bröstutveckling stadium B2) till vuxen slutlängd.

Vid kortvuxenhet eller minskad längdtillväxt

Tillväxten 0-2 (-3) års ålder: Det är vanligt att individer som postnatalt är konstitutionellt små har en genomsnittlig intrauterin tillväxt och därmed födelsestorlek. Tillväxten extrauterint anpassar sig mer eller mindre långsamt till den genetiska potentialen och en lägre position på tillväxtkurvan. Längdpositionen vid två års ålder är ofta representativ för den genetiska potentialen. Den kliniska utmaningen är att skilja en normal, konstitutionell, längdanpassning nedåt på kurvan från den som orsakas av sjukdom.

• Längdtillväxten skall jämföras med viktutvecklingen, t.ex. ska en kontinuerlig nedgång på BMI-kurvan uppmärksammas.
• För barn under tre år är en längdposition under -2,5 till -3 SDS en indikation för remiss. Majoriteten av alla barn följer en längdposition inom ±1,5 SD från föräldramedelpositionen. Allmänstatus och eventuella symtom är för barn under tre år ofta viktigare än tillväxtmässiga fynd när det gäller att upptäcka sjukdom.
• För barn över 3 år, då längdpositionen ofta har stabiliserats, kan en position på tillväxtkurvan under -2,5 SDS[17] (motsvarar 0,6:e percentilen i populationen), speciellt vid en skillnad mot medelföräldralängd på mer än 2 SDS vara anledning till remiss. Även vid en högre längdposition men då avståndet till medelföräldralängd är >2 SDS kan remiss övervägas. Vidare ska en vandring nedåt i längdposition med mer än 0,25 SDS/år under flera års tid, eller, oavsett tidsperiod, mer än 1 SDS uppmärksammas, bl.a ska hypotyreos uteslutas.
• Efter sex eller sju års ålder är det inte ovanligt att positionen på tillväxtkurvan för vissa barn långsamt sjunker som ett resultat av att det kroppsliga mognadstempot går in i en långsam fas. Ofta men inte alltid blir samtidigt pubertetsstarten försenad. Detta är vanligen helt normala förlopp som kan finnas hos övriga familjemedlemmar och man kan förvänta sig att slutlängdspositionen motsvarar den ursprungliga längdpositionen på tillväxtkurvan. Någon gång kan den långsamma tillväxten orsakas av kroppslig sjukdom, ett onormalt lågt energiintag samtidigt med hög fysisk aktivet, hypotyreos, inflammatorisk tarmsjukdon eller grav D-vitaminbrist för att nämna några exempel.
• Barn som har försenad pubertetsstart sänker regelmässigt sin relativa längdposition alltmer ju längre puberteten dröjer. Man bör förvänta sig att den ursprungliga längdpositionen återtas då barnet har vuxit klart.
• Barn som har kvarstående, eller framför allt minskande, längdposition vid en signifikant viktspurt ska uppmärksammas. Normalt ska en klar viktspurt föra med sig ökad längdtillväxt.

Vid långvuxenhet eller ökad längdtillväxt

• Barn som klart ökar sin position på längdkurvan efter att tidigare stabilt ha följt lägre position bör bedömas med avseende på pubertetsutveckling eller, i sällsynta fall, patologisk hormonproduktion från binjurarna. En viktig regel är att en tydlig acceleration på längdkurvan som inträffar efter ett års ålder och som inte orsakas av en signifikant viktspurt ska uppmärksammas.

Vid konstitutionell, familjär, långvuxenhet och befarad extrem vuxen slutlängd kan remittering till specialist göras då barnet börjar närma sig pubertetsålder eftersom slutlängdsbedömningar först då börjar bli tillförlitliga. Remittering bör även ske då pojken/flickan uppnår 180/165 cm även om ingen pubertet påbörjats. Vid långvuxenhet som är atypisk för familjen kan remiss tidigare under barndomen vara befogad. De så kallade långvuxenhetssyndromen Marfans

• och Klinefelters syndrom ger genomsnittligt drygt 10 cm respektive 7 cm extra längd i vuxen ålder jämfört med medelföräldralängd.

Vid obesitasutveckling

• En kraftfull plötslig viktspurt ska anses alarmerande och man bör utesluta CNS-process med hypotalamisk påverkan. Kartläggning av BMI-situationen i familjen är av värde liksom bedömning av eventuell metabol sjukdom (hypertoni, hjärt-kärlsjukdom, PCOS, Typ2 diabetes).
• När skolbarn har BMI motsvarande övervikt (dvs ISO-BMI 25-29) bör familjen erbjudas enkla men tydliga livsstilsråd och följas upp av skolhälsovården. Vid ISO-BMI >30 bör barnet/ungdomen följas upp inom hälso- och sjukvården. Ju högre BMI desto större är risken för metabol påverkan och komplikationer redan under ungdomsåren. De enkla livsstilsråden syftar främst till att stoppa upp en vikt- och BMI-ökningstrend. Idealet vid måttlig övervikt/obesitas är att barnet/ungdomen ”växer in i sin vikt”.

Vid undervikt

• En påfallande låg BMI-position ska jämföras med förloppet på längdkurvan och kliniska uppgifter rörande barnets hälsotillstånd bör efterforskas. Celiaki eller (för de äldre barnen) inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) bör uteslutas. Det är inte ovanligt vid IBD att påverkan på längdtillväxten uppträder långt före övriga kliniska symtom blir uppenbara. Vid vissa syndrom, t.ex. Turners och Noonans syndrom är det vanligt med uppfödningssvårigheter under de första 1½ åren. Tillväxt- och kroppsliga mognadsmönstret i familjen kan visa att en påfallande ”slankhet” under barndomen har funnits hos någon av föräldrarna som ett normalt, konstitutionellt tillstånd. Man kan ibland samtidigt med uttalad slankhet hos ett friskt barn se ett långsammare tempo för längd och/eller pubertetsutvecklingen medan i andra fall både längdtillväxt och pubertetsutveckling har normalt tempo.
• Typisk viktkurva då omsorgssvikt bör misstänkas är oregelbundna perioder av viktstagnation eller vikttapp omväxlande med perioder då barnet växer normalt.
• Ett skolbarn som relativt snabbt minskar i vikt kan ha ätstörning och bör omgående bedömas avseende sjukdom och kostvanor.

Skelettåldersbestämning

Generellt är bestämning av skelettålder under barndomen av litet diagnostiskt värde. Den ger inte heller någon realistisk vägledning för uppskattning av vuxen slutlängd förrän barnet har påbörjat en signifikant pubertet. Enbart i speciella fall ingår skelettåldersbestämning i en endokrinologisk utredning. Skelettåldersbestämning bör av dessa skäl som regel överlåtas till en specialistbedömning.

[17] I UK har man föreslagit (Coventry Consensus) att barn med längd <0,4:e percentilen på UK90 referensen (-2,7 SDS) vid mätningen som görs vid skolstarten vid fem års ålder skall remitteras (Hall 2000). Förslaget från den Holländska konsensusgruppen (ref i Grote 2008) beaktar bl.a. absolut längd (<-2,5 SDS); skillnad mot både target (<-1,3 SDS) och population (<-1,3 SDS) samt tillväxthastighet (minskning i längd SDS mer än 0,25 SDS/år eller mer än 1 SDS över en längre period). I praktiken fångar den brittiska regeln för få individer och för sent medan den holländska omfattar en orealistisk stor andel (38 %) av alla barn (van Buuren 2004).

Den brittiska myndigheten National Institute for Health Research sammanfattar i sin uppdaterade översikt av området 2011 att man inte kan rekommendera några specifika regler angående cut-off nivåer för längd då det gäller att remittera kortväxta barn (Craig 2011)

access_time 2018-03-08 14:56:04