Nefropati hos barn och ungdomar med diabetes

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Chapter xx,
”Microvascular complications in children and adolescents”.

Donaghue KC, Wadwa RP, Dimeglio LA, Wong TY, Chiarelli F, Marcovecchio ML, Salem M, Raza J, Hofman PL, Craig ME. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 257–269.

Författare till den svenska kommentaren: Torun Torbjörnsdotter och referensgruppen

Detta vill vi särskilt framhålla ur ovanstående kapitel

ISPADs vårdprogram är i stora drag överensstämmande med vårt svenska vårdprogram från 2008 (1). Liksom tidigare anges att ”angiotensin-converting-enzyme inhibitors” (ACE-hämmare) är förstahandsval för behandling av hypertension/mikroalbuminuri (2).
Det av mycket stor vikt att screena för riskfaktorer för sena diabeteskomplikationer både hos patienter med typ 1 och typ 2 diabetes, och att vid behov sätta in njurskyddande behandling. Detta är särskilt viktigt för de med höga HbA1c-värden.

Kommentarer för svenska förhållanden

För den unge vuxne med diabetes är nefropati den största anledningen till låg livskvalitet och tidig död. Enligt en svensk studie kommer en fjärdedel av de patienterna med Hba1c över 80 mmol/mol att utveckla nefropati (3). Redan ett förhöjt HbA1c-värde över 70 mmol/mol 3-15 månader efter diabetesdebut utgör riskfaktor för albuminuriutveckling (4), medan denna utveckling förhindras de första 20 åren från debut, om man har Hba1c under 60 mmol/mol (3). Vid typ 1 diabetes har enligt Svenska Njurregistret åldern för påbörjad njurdialys ökat från 46 år 1991 till 55 år 2014 och allt färre har kommit till dialys de senaste tre åren (5).

De ungdomar som har en albumin/kreatinin-kvot inom det högre normoalbuminuriska området har en större risk att senare utveckla mikroalbuminuri (6), respektive makroalbuminuri (7). En ökad HbA1c-variabilitet har också påvisats öka risken för utveckling av albuminuri (8). Det är viktigt att tidigt sätta in behandling vid konstaterad mikroalbuminuri. Observera risken för fosterskador vid behandling med ACE-hämmare. Vid typ 2 diabetes finns högre risk att utveckla albuminuri och hypertension jämfört med typ 1 diabetes, och en påbörjad nefropatiutveckling sker snabbare.

Förslag till utredning och behandling av hypertension och patologisk albuminutsöndring i urin. Vid mer komplicerade fall rekommenderas kontakt med nefrolog.

Tabell 1 Albumin/kreatinin-kvot i stickprov från morgonurin, referensområden (9, 10).

Tolkning Pojkar Flickor
Normalt < 2,5 mg/mmol < 3,5 mg/mmol
Mikroalbuminuri 2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/mmol
Albuminuri > 25 mg/mmol > 25 mg/mmol

Vid patologi uteslut kraftig fysisk aktivitet senaste dygnet, febersjukdom, menstruation, rökning, annan njursjukdom (ECUR-sticka) och UVI (U-odling).

Tabell 2 Blodtryck taget med kvicksilvermanometer med dess 90 och 95 percentiler hos normala barn och ungdomar (11, 12). Om mer detaljerade referensnivåer önskas (där även åldern ingår), hänvisas till dessa referenser

 

Längd i cm

Blodtryck, mm Hg POJKAR  FLICKOR 
90 pc 95 pc 90 pc 95 pc
100 104/61 108/64 105/63 109/67
110 105/66 109/69 108/67 110/70
120 108/69 112/72 109/69 112/72
130 110/72 114/76 110/72 113/74
140 113/75 116/78 112/74 116/77
150 116/75 120/78 117/75 121/79
160 123/75 127/79 121/76 124/80
170 129/79 133/83 123/77 127/81
180 132/82 137/86
190 134/83 138/87
≥ 16 års ålder 130/85 140/90 130/85 140/90

Tabell 3 Dygnsblodtryckets 90 och 95 percentiler hos normala barn och ungdomar (12, 13). Kan bedömas om 20 tim registrering och 80 % lyckade mätningar. Systoliskt och diastoliskt medelBT både under dag och natt bedöms

  POJKAR FLICKOR
Blodtryck, mm Hg Dag kl 08-20 Natt kl 00-06 Dag kl 08-20 Natt kl 00-06
90 pc 95 pc 90 pc 95 pc 90 pc 95 pc 90 pc 95 pc
Längd, cm                
120 122/80 125/82 103/61 106/63 118/80 120/82 103/63 106/65
130 122/80 126/82 106/62 110/64 120/80 122/82 106/63 108/66
140 123/80 126/82 109/63 113/65 121/80 124/82 108/63 110/66
150 125/79 128/81 112/64 116/66 124/80 127/82 110/63 113/66
160 129/79 133/81 114/64 118/66 126/80 129/82 111/63 114/66
170 134/80 138/82 117/64 121/66 128/80 131/82 112/67 115/71
180 138/81 142/83 120/64 124/66

Figur 1 Förslag till behandling av högt blodtryck och/eller mikroalbuminuri hos ungdomar med diabetes (14, 15).

Kontroll av S-Kalium, S-Kreatinin före insättning och 1-2 veckor efter insättning på tablettbehandling:
Om patologiskt S-Kalium eller >20 % ökning av S-Kreatinin halvera dosen av blodtrycksmedicin.
1. Enalapril: Dos: Till normalstor tonåring 5 mg x 1, om ingen effekt öka till 10 mg x 1.
Antikonception: Ges parallellt till kvinnor i fertil ålder
Biverkningar: Kan ge hosta och hypoglukemi.
2. Alternativ candesartan: Dos: 8 mg x 1, vid behov öka till 16 mg x 1.

Figur 2Förslag till klinisk uppföljning av högt blodtryck och/eller mikroalbuminuri hos ungdomar med diabetes. För beräknad GFR (eGFR), som används även för tonåringar: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator
För hypertoniutredning: www.nefro.barnlakarforeningen.se/vardprogram/hypertoni

Referenser

  1. Barn- och ungdomsdiabetes, Sture Sjöblad, 2008
  2. Lv. Cochrane Database Syst Rev. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. The Cochrane Collaboration, 2012.
  3. Nordwall. Impact of HbA1c, followed from onset of Type 1 diabetes, on the development of severe retinopathy and nephropathy: The VISS Study (Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden). Diabetes Care 2015: 38: 2308-2315.
  4. Samuelsson. A high mean-HbA1c value 3–15 months after diagnosis of type 1 diabetes in childhood is related to metabolic control, macroalbuminuria, and retinopathy in early adulthood—a pilot study using two nation-wide population based quality registries. Pediatric Diabetes 2014: 15:  229–235.
  5. Svenskt Njurregister, Årsrapport 2016.
  6. Dunger. Can we identify adolescents at high risk for nephropathy before the development of microalbuminuria? Diabet Med 2007: 24:  131–136.
  7. Schultz. Risk of nephropathy can be detected before the onset of microalbuminuria during the early years after diagnosis of type 1 diabetes. Diabetes Care 2000: 23: 1811-1815
  8. Wadén. A1C variability predicts incident cardiovascular events, microalbuminuria, and overt diabetic nephropathy in patients with Type 1 diabetes. Diabetes 2009: 58: 2649-2655
  9. Schultz. Microalbuminuria prevalence varies with age, sex, and puberty in children with type 1 diabetes followed from diagnosis in a longitudinal study. Oxford Regional Prospective Study Group. Diabetes Care 1999;22:495-502.
  10. Marcovecchio. Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT): urinary screening and baseline biochemical and cardiovascular assessments. Diabetes Care. 2014;37(3):805-13.
  11. Flynn. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, Volume 140, number 3, September 2017.
  12. Lurbe. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887-920.
  13. Wuhl. Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. Journal of Hypertension 2002: 20: 1995-2007
  14. www.FASS.se
  15. www.nefro.barnlakarforeningen.se

 


access_time 2018-08-15 10:36:49

announcement Nyheter

event Kalender